Drsaakyan.su

Доступы к плечевому суставу

Доступы к плечевому суставу

а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Нестабильность и вывихи плечевого сустава
• Повреждения подлопаточной мышцы
• Воспаления, инфекции
• Разрывы сухожилия длинной двуглавой мышцы
• Опухоли

Доступы к вентральной части плечевого сустава (левое плечо).
Пунктирная линия: дельтовидно-грудной доступ.
Точечная линия: вентральный доступ.
1. Клювовидный отросток
2. Малый бугорок (плечевой кости)
3. Шейка лопатки
4. Акромион

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевому суставу. Пациент в полусидячем положении. Операционное поле обкладывается так, чтобы рука во время операции могла свободно перемещаться. К началу операции рука приведена с согнутым под прямым углом локтем.

в) Дельтовидно-грудной доступ по Wiedemann. Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клювовидным отростком и передним углом акромиона и идет в каудальном направлении на длинное сухожилие двуглавой мышцы.

Под кожным слоем выполняется диссекция по фасции дельтовидной мышцы медиально к дельтовидно-грудной борозде. Медиальнее головной вены тупо проходят через дельтовидную борозду к ключично-грудной фасции. Для репозиции перелома дельтовидная мышца тупо приподнимается пальцем, чтобы при внутренней ротации руки можно было осмотреть головку плечевой кости до дальних дорсальных участков.

г) Вентральный доступ к плечевому суставу. Разрез кожи начинается ниже кончика клювовидного отростка и проходит каудально примерно до 1 см латеральнее подмышечной складки. После рассечения подкожного слоя определяется дельтовидно-грудная борозда.

После выделения головной вены тупо разводят двуглавую и большую грудную мышцу медиальнее головной вены. После установки тупых крючков в глубине становится видна ключично-грудная фасция, покрывающая общую сухожильную пластинку короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, а также подлопаточную мышцу.

Ее рассекают от клювовидно-акромиальной связки к краниальному краю сухожильного прикрепления большой грудной мышцы латеральнее короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Руку ротируют кнаружи, чтобы выделились подлопаточная мышца и ее переход в сухожилие. Нижняя граница мышцы распознается по проходящим здесь мелким сосудам. Следует оберегать переднюю огибающую плечевую кость артерию. Из каудального в краниальном направлении подлопаточную мышцу приподнимают в сухожильной части изогнутым зажимом и пересекают нитями мышечную часть подлопаточной мышцы.

Следует отказаться от отделения короткого сухожилия двуглавой мышцы у клювовидного отростка или остеотомии клювовидного отростка для сохранения проходящих под ними нервно-сосудистых структур. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается поперек над зажимом.

Дельтовидно-грудной доступ к головке плечевой кости (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Дельтовидно-грудная борозда
Вентральный доступ к плечевому суставу (левое плечо).
Пунктирная линия: дельтовидно-грудная борозда латеральнее головной вены в качестве ориентира.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Головная вена
Тупая диссекция через борозду двуглавой мышцы (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Межбугорковое влагалище сухожилия
4. Ключично-грудная фасция
5. Короткая головка двуглавой мышцы
6. Клювовидно-плечевая мышца
Разведение дельтовидном мышцы латеральнее головной вены.
Рассечение фасции рядом с короткой головкой двуглавой мышцы.
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Длинная головка двуглавой мышцы
5. Клювовидный отросток
6. Сухожилие подлопаточной мышцы
7. Большая грудная мышца
Наружная ротация руки. После диссекции через дельтовидно-грудную борозду и открытия ключично-грудной фасции выделяется подлопаточная мышца.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
5. Длинная головка двуглавой мышцы
6. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены
7. Головная вена
Наложение нитей и рассечение подлопаточной мышцы у места прикрепления сухожильной и мышечной частей.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
5. Длинная головка двуглавой мышцы
6. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены
Выделение суставной капсулы осторожным отведением подлопаточной мышцы и рассечение капсулы (пунктирная линия).
1. Сухожилие подлопаточной мышцы
2. Короткая головка двуглавой мышцы
3. Большая грудная мышца
Вид внутрисуставной части головки плеча после вскрытия капсулы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости
3. Подлопаточная мышца
После установки ретрактора головки достигается хороший обзор суставной поверхности губы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости

д) Выделение плечевого сустава. Как правило, подлопаточная мышца хорошо отслаивается от передней суставной капсулы. Суставную капсулу открывают вдоль суставной губы, выделяются передняя часть головки плеча, суставная губа и шейка лопатки. Для улучшения обзора можно установить маленький острый крючок Хомана на шейку лопатки. Для выделения края плечевого сустава устанавливается специальный изогнутый плечевой ретрактор, чтобы можно было удерживать головку плеча.

е) Ушивание раны. Закрытие капсулы выполняется при ротирированной кнутри руке швом суставной капсулы и подлопаточной мышцы. После установки дренажа Редона ушивают подкожный слой и кожу.

ж) Риски. Повреждение подмышечного нерва возможно в области латеральной подмышечной впадины. Слишком сильная тяга крючка у короткой головки двуглавой мышцы или клювовидно-плечевой мышцы может повредить ветви мышечно-кожного нерва.

Средняя часть ключицы и подлопаточной мышцы, а также порции короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы были удалены для выделения сосудисто-нервного пучка.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Малая грудная мышца
4. Короткая головка двуглавой мышцы
5. Клювовидно-плечевая мышца
6. Поключичная мышца
7. Ключица
8. Клювовидный отросток
9. Акромион
10. Головка плечевой кости
11. Клювовидно-акромиальная связка
12. Подмышечная артерия
13. Грудоакромиальная артерия
14. Грудная ветвь грудоакромиальной артерии
15. Акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии
16. Дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии
17. Передняя артерия, огибающая плечевую кость
18. Задняя артерия, огибающая плечевую кость
19. Плечевая артерия
20. Глубокая артерия плеча
21. Подключичная вена
22. Головная вена
23. Плечевая вена
24. Латеральный пучок (плечевого сплетения)
25. Задний пучок
26. Надлопаточная артерия, вена и нерв
27. Грудные нервы
28. Подмышечный нерв
29. Мышечно-кожный нерв
30. Лучевой нерв
31. Локтевой нерв
32. Медиальный кожный нерв предплечья
33. Срединный нерв

Читать еще:  Ультразвук с гидрокортизоном при заболевании суставов противопоказания

MED24INfO

В.Д. Иванова, А.В. Колсонов, А А Миронов, Б.И. Яремин, Ампутации. Операции на костях и суставах, 2007

Артротомия плечевого сустава

Артротомия- рассечение капсулы сустава с целью обнажения его полости (вскрытие сустава).
Показания – артротомия выполняется с целью:
S Вскрытия суставной полости при воспалительных заболеваниям сустава (гнойный артрит), открытых повреждениях как этап выполнения первичной хирургической обработки.
S Доступа к суставу при выполнении других оперативных вмешательств не нем (артропластика, артродез, резекция сустава и пр.).
Инструменты – скальпель (остроконечный, брюшистый), хирургические ножницы, пинцеты, крючки (пластинчатые, зубчатые), желобоватый зонд, кровоостанавливающие зажимы (Бильрот), шовный материал, хирургические иглы.
Обезболивание – наркоз.
Положение пациента – больной лежит на операционном столе, конечность отведена, ротирована кнаружи и уложена на дополнительный столик или подставку.
Рассмотрим доступы к плечевому суставу.
Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние, задние, верхние и нижние.
Передние доступы.
Передний дельтовидно-пекторальный доступ. Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10-12 см по дельтовидногрудной борозде. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажается v. cefalica, Которую следует отвести кнутри, или при невозможности отведения, пересечь между двумя лигатурами. Тупым путем проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Обнажают поверхность суставной капсулы. Капсулу можно

вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом.
Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу. Разрез начинают у нижнего края клювовидного отростка на 1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи. Нижняя дугообразная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху. Волокна дельтовидно мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцы отводят кнаружи и кзади и проникают к капселе сустава.
Переднебоковой доступ к плечевому суставу. Разрез начинают от акромиально-ключичного сочленения, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. Тупо проникают в дельтовидногрудную борозду. Открывается область клювовидного отростка и капсула сустава. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом, который проводят параллельно переднему краю суставной впадины.
Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки ведут к акромиону, обходят его и далее по переднему краю ключицы до границы наружной и средней ее трети и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После рассечения поверхностных слоев открывается дельтовидная мышца, которую рассекают, отводят кнаружи и кзади, широко обнажая кансулу плечевого сустава.
Задние доступы
Задний доступ. Дугообразный разрез мягких тканей, обращенный вогнутой стороной к подмышечной впадине. Начинают от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основа-
128
ния. Обнажают волокна дельтовидной мышцы. Последнюю отделяют от кости и оттягивают книзу, при этом обнажается задняя поверхность суставной капсулы.
Расширенный задний доступ к плечевому суставу. Разрез начинается от переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу по заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые отводят кнаружи. Освобождают внутренний край акромиона. После чего производят остеотомию акромиона. Весь лоскут отводят кнаружи и освобождают верхнюю заднюю поверхность сустава. Обязательным моментом завершения операции является остеосинтез акромиона.
Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. Разрез начинают на 1 см выше ости лопатки, который затем огибает спереди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви разреза 9-

  1. см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть акромиона и гребня рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5 -7 см проходит по середине кости и слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. ОТ концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам. Образованный четырехугольный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплением на- достной и подостной мышц.

Верхние доступы
Саблевидный доступ. Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, за-
129

тем ведут книзу и заканчивают, в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы разводят по ходу разреза. Акромиально- ключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко обнажается капсула сустава.
Чрезакромиальный верхне-передний доступ. Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем поворачивают под острым углом вниз по ходу дельтовидногрудной складки. В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего рассекают клювовоидно-акромиальную связку. Возможна также и остеотомия акромиона, для увеличения ширины доступа.
Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости.
Разрез начинают от акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой кости рассекают и вскрывают. В случае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой расположены сухожилия мышц.
Артротомия плечевого сустава по Аангенбеку.
Данную операцию выполняют чаще всего при гнойных артритах плечевого сустава. Доступ – передний дельтовидно-пек- торальный. Капсулу сустава вскрывают очень осторожно по желобоватому зонду или ножницами, куполообразно приподнимая пинцетами последнюю. Полость сустава освобождают от гноя, осматривают, промывают растворами антисептиков. Через полость сустава спереди назад, вводят корнцанг таким образом, чтобы он выпячивал ткани на задней стенки сустава. По выпячиванию рас-
130
секают ткани, выполняя задний доступ к полости сустава. Корнцанг не извлекают, а проводят из переднего разреза в задний и захватывают резиновую трубку с отверстиями для дренажа. Корнцанг извлекают, при этом заводя трубку в полость сустава. Рану не ушивают. Асептическая повязка. Иммобилизация.

Читать еще:  Как вылечить тендинит плечевого сустава

Экстренная медицина

При хирургических доступах к плечевому суста­ву (рис. 183) большое практическое значение имеет топография сосудов и нервов в верхней трети плеча.

183. Хирургические доступы к плечевому суставу:

1 — расположение n. axillaris;

2 — передний крючкообразный,

3 — передний П-образный,

4 — передне-медиальный Олье-Гютера,

5 — задний Кохера-Аббота,

В области хирургической шейки его огибает сзади наперед ветвь подкрыльцовой артерии, а проксимально последней проходит подкрыльцовый нерв, кото­рый иннервирует дельтовидную мышцу и малую круглую, а также кожу дельтовидной области. Доступы к суставу не­посредственно через дельтовидную мышцу обычно ведут к повреждению п. ахШапз, что, как правило, влечет за собой паралич мышцы.

Своевременно невправленные вывихи плеча за­крытым путем дают тем лучшие результаты, чем раньше произведено открытое вправление (рис. 184).

184. Открытое вправление свежего подклювовидного вывиха плеча

Техника операции. Разрез передний продольный от вер­хушки акромиона вниз до 10 см. Дельтовидную мышцу раздви­гают тупо. От метафиза плечевой кости доходят до головки. Захватив ее в области хирургической шейки на круговую марлевую держалку, хирург несколько сдвигает ее, а асси­стент приводит локоть больного к туловищу и ротирует плечо кнаружи. В ране появляются бугорки плечевой кости и на­тянутое сухожилие подлопаточной мышцы. Последнее пере­секают, после чего головку вправляют. Конечность устанав­ливают в положение отведения и рану послойно зашивают. Фиксация— 10—12 дней.

При застарелых вывихах, где с течением време­ни формируются рубцовые изменения мягких тка­ней, нередко создающие непреодолимое препят­ствие, иногда может быть оправдана осторожная попытка закрытого вправления, тем более что она предпринимается на операционном столе под глу­боким наркозом. Если эта попытка не увенчалась успехом, приступают к открытому вправлению.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину — от акромиона параллельно-ключице, затем вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Разделив волокна дельтовидной и большой грудной мышц, сухожилие m. coracobrachialis отсекают. Короткую головку двуглавой мышцы отводят в сторону. Определяют местонахождение головки пле­ча, тщательно выделяют ее из Рубцовых тканей, пересекают сухожилие подлопаточной мышцы, освобождают суставную впадину и путь для вправления головки. Вправление произ­водят по Кохеру или путем продольной тяги по оси плеча с одновременным надавливанием на область хирургической шейки. Капсулу сустава, а также сухожилие подлопаточной мышцы не сшивают. Сухожилие m. coracobrachialis укрепляется на прежнее место к клювовидному отростку. Рану закрывают наглухо. Конечность фиксируют на отводящей шине в положе­нии наружного и переднего отведения при умеренной наруж­ной ротации сроком на 10—12 дней (рис. 185).

185. Открытое вправление застарелого вывиха плеча

186. Техника открытого вправления вывиха плеча в сочетании с отрывным переломом большого бугра: 1 — доступ передний крючкообразный, 2 — освобождение сместившегося в полость сустава большого бугра и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, 3 — вправление вывиха, репозиция и фиксация большого бугра; дистальная часть сухожилия фиксирована к метафизу плеча

Оторванные бугорки плеча, сместившиеся в по­лость суставной впадины, как правило, создают серьезное препятствие для вправления головки.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину. Сместившееся при травме сухожилие двуглавой мышцы на заднюю поверхность головки, а также ротаторы плеча освобождают. Головку вправляют. Сухожилие указан­ных мышц подшивают на прежнее место. Внутрикапсулярную часть сухожилия двуглавой мышцы резецируют, а проксимальный конец подшивают к диафизу плеча. Большой бугорок остеосинтезируют, лучше спицей. Отводящая шина сроком на 4—5 нед. (рис. 186).

Неудавшаяся попытка вправить свежий вывих плеча в сочетании с переломом шейки плеча является показанием к оперативному вмешательству.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по Чаклину. Обнажают дистальный фрагмент плечевой кости. Освобождают доступ к суставной впадине. Захватив острым однозубым крючком за короткий проксимальный конец, головку вправляют. Дистальный фрагмент сопоставляют с проксималь-ным, создав конечности положение отведения и отклонения кпереди до 30° при умеренной ротации. Для остеосинтеза используют или костный трансплантат или одну из металли­ческих конструкций. Иногда целесообразно осуществить диа-фиксацию спицами, выведенными на поверхность торако-брахиальной гипсовой повязки, которую сохраняют в течение 4 нед. Затем назначают всевозрастающую функцию и физио­терапию (рис. 187).

Читать еще:  Мышцы плечевого сустава анатомия

187. Техника открытого вправления вывиха плеча в сочетании с переломом шейки:

1 — обнажение фрагментов плечевой кости и суставной впадины, 2 — вправленние головки плеча и остеосинтез фрагментов костным трансплантатом

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979

Блокада плечевого сустава: анатомия, доступы и техника укола в плечевой сустав

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав достаточно сложен по своей структуре, имеет сферическую или шаровидную форму и образован соединением головки плечевой кости с плоской впадиной лопатки. Капсула сустава тонкая, с единственной, причем слабо выраженной связкой сверху, клювовидно-плечевой, которая является слабым местом при активном движении руки.

of your page –>

Плечевой сустав полностью окружен фиброзной капсулой. Проксимально она прикреплена к бугристости суставной впадины лопатки позади волокнисто-хрящевого края суставной губы. Снизу (дистально) капсула прикреплена к анатомической шейке плечевой кости.

Синовиальная оболочка плечевого сустава, выстилая внутреннюю поверхность суставной капсулы, образует два выпячивания: одно — это сумка подлопаточной мышцы, второе (биципитальная часть) простирается вдоль межбугорковой борозды на передней поверхности плечевой кости и является влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Наиболее слабые места находятся в нижнемедиальной части и у сухожилия подлопаточной мышцы под клювовидным отростком.

Доступы и техника укола при блокаде плечевого сустава

Боковой доступ: Лучший доступ к плечевому суставу — боковой. Больной лежит на спине или на здоровом боку. Инъекцию можно сделать и в сидячем положении больного. Для проведения инъекции в плечевой сустав сбоку ориентиром служит акромион. Находят наиболее выпуклую часть его и, поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляют под акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости. В начале инъекции руку больного прижимают к его телу.

После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажимать на иглу, врач чувствует, как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. Легкость введения подтверждает, что игла расположена в полости сустава.

При дегенеративных изменениях в суставной полости, которые подтверждает МРТ-исследование, препарат вводится непосредственно в сустав.

Передний доступ: Осуществить передний доступ к плечевому суставу несколько труднее. Рука должна находиться в положение приведения локтя и отведения предплечья. Пальпируют клювовидный отросток и стараются определить линию сустава путем умеренного вращения плеча. Инъекцию выполняют сбоку от клювовидного отростка по направлению к суставной щели.

При дегенеративных изменениях в суставной полости, которые подтверждает МРТ-исследование, препарат вводится непосредственно в сустав.

Длинная головка бицепса также непосредственно влияет на полость сустава. Проходя в межбугорковой вырезке, она покрыта синовиальным влагалищем. При повреждении или перенагрузке длинной головки бицепса, воспалительный процесс легко переноситься в полость сустава.

Короткая головка бицепса проходит вне сустава, прикрепляясь к каракоиду. Так же имеет тенденцию к воспалению при перенагрузки.

Задний доступ: При проведении заднего доступа ориентиром служит основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного ниже, где есть небольшая ямочка, образованная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подостной мышцы. Именно в этом месте производят пункцию иглой, которую направляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают после того как игла проникнет на глубину 4–5 см. Проникновение иглы в полость сустава ощущается достаточно отчетливо.

Доступ к ротаторной манжете: При болезненности мышц ротаторной манжеты, лечение предполагает инфильтрацию болевых зон лекарственной смесью под контролем УЗИ.

При перенагрузке плеча воспаление и дегенеративные изменения касаются, прежде всего, ротаторных мышц (ротаторной манжеты). Эти четыре сухожилия мышц (надостная, подостная, круглая, подлопаточная) помогают удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также обеспечивают движения руки в различных направлениях (кнаружи и кнутри).

Доступ в подакромиальную бурсу: Врач находится с заднелатеральной стороны плеча, где следует пропальпировать щель между акромионом и головкой плечевой кости, сделать отметку. Более четко эти границы ощущаются, если пациент обхватывает самого себя руками. Игла при введении должна быть направлена к центру головки плечевой кости. Очень важно, чтобы в момент введения больной не напрягал мышцы, иначе будет трудно выполнить инъекцию.

Импиджмент синдром — это состояние, которое характеризуется соударением головки плечевой кости, акромионом и клювовидно-акромиальной связкой. В результате постоянного травмирования происходит повреждение и ослабление ротаторной манжеты. Следует помнить также о плохом кровоснабжении манжеты, что приводит при повреждении к дегенеративным заболеваниям гораздо быстрее, нежели в других местах.

Блокада локтевого сустава: анатомия, доступы, техника блокады локтевого сустава, блокада при эпикондилите

Для проведения инъекции в полость сустава задний доступ наиболее легкий. При согнутом локте под углом 90° с помощью пальпации находят углубление по срединной линии на задней поверхности локтя между двумя сухожилиями трехглавой мышцы. Иглу вводят над локтевым отростком в локтевой сустав

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector