Drsaakyan.su

Артропатия Шарко

Артропатия Шарко

Распространенный в мире сахарный диабет при бесконтрольном протекании провоцирует массу необоротных осложнений, одним из которых является сустав Шарко или нейрогенно-диабетическая артропатия. Болезнь имеет инфекционное начало, заключается в разрушении костных элементов голеностопа и сочленений стопы. Протекает без болевых ощущений для пациента, чем обуславливает риск пожизненной инвалидности. Остановить начавшуюся артропатию не представляется возможным.

Причины сустава Шарко

Благоприятным фоном для развития деструктивной артропатии выступают следующие хронические заболевания и ряд факторов:

  • Сахарный диабет — особенно после 10-летнего течения, реже — инсульт, туберкулез спинного мозга, сирингомиелия.
  • Нейрогенные осложнения — полинейропатии.
  • Микротравмы кожи ног.
  • Присоединившаяся инфекция:
    • красная горячая кожа;
    • видимые ранки;
    • трофические язвы;
    • отечность.
  • Не диагностированные переломы.
  • Сухой мозоль, потертости кожного слоя.
  • Постоянная нагрузка на нижние конечности.
  • Деформация свода стопы.
  • Неправильный выбор и ношение неудобной обуви.
  • Вялость (гипотония) мышц.
  • Скоротечное разрушение хрящевой ткани.
  • Ослабленный связочный аппарат.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни на разных стадиях

На ранних этапах артропатия Шарко не проявляется особыми признаками. Болезнь можно только заподозрить при появлении грибковых поражений на коже и ногтях нижних конечностей — эпидермофитии, бородавчастых наростов на подошве, молоткообразной деформации фаланг пальцев, врастанию ногтевого слоя, воспалении суставных сумок большого пальца, пересохшей, с трещинами коже. Процесс в большинстве случаев односторонний. Таблица стадий заболевания отображает нарастание и дополнение симптомов.

Стадии болезни Симптоматика
I Потеря болевой и тактильной чувствительности
II Уплощение ступни
Деформация свода
III Поджатые пальцы на ноге
Переломы и вывихи без травмирования
IV Хронические незаживающие язвы
Раны кожного покрова

Больные с диабетической полинейропатией автоматически попадают в зону риска возникновения сустава Шарко.

Диагностические мероприятия

При появлении у пациента с сахарным диабетом односторонней отечности голеностопного сустава, важно заподозрить артропатию Шарко. Для подтверждения диагноза следует реализовать следующие процедуры:

При подозрении на такую патологию врач направляет больного сделать рентген.

  • Изучить анамнез заболевания, уточнить о протекании СД.
  • Провести прицельную рентгенографию, которая может показать остеопоротические изменения.
  • Выполнить сцинтиграфию с меченным технецием-99. Выявляет микротравмы, незначительные переломы.
  • МРТ. Подтвердит усиление кровотока, воспалительные процессы.
  • Провести биохимический анализ с определением маркеров распада и перестройки костной ткани (дезоксипиридинолин, фрагменты коллагена, гидроксипролин).
  • Выполнить биопсию костного материала.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:

  • острый тромбофлебит;
  • ревматические заболевания;
  • подагрический артрит;
  • флегмона;
  • остеомиелит.

Вернуться к оглавлению

Лечение и прогноз заболевания

Для терапевтических мероприятий больных с деструктивным суставом Шарко при сахарном диабете определяют в центры под названием «Диабетическая стопа». Для профилактики заболевания предусмотрены следующие действия:

Для предотвращения деформации стопы больному назначают ношение тутора.

  • ношение специально изготовленного ортеза, для распределения основной нагрузки на голень со стопы;
  • фиксация тутором;
  • применение полимерных фиксирующих повязок для хождения;
  • строгий лежащий режим;
  • использование ортопедической обуви (на ранних стадиях);
  • контроль за основным заболеванием (сахарным диабетом).
  • ношение специальной сложной обуви с рельефом внутри, ригидной подошвой и возвышенной передней частью.

Медикаментозная терапия включает использование следующих средств:

  • бисфосфонаты «Фосамакс», «Кальцитонин» замедляющие процессы резорбции в костях;
  • активные вещества витамина Д3 («Альфа Д3-Тева»), восстанавливающие костную ткань;
  • анаболические стероиды («Неробол»);
  • препараты Са («Кальций-Д3 Никомед»);
  • нестероидные противовоспалительные;
  • диуретики («Верошпирон»), ликвидирующие отеки.

После применяемого лечения на протяжении 4—6 месяцев повторная рентгенодиагностика позволяет судить о динамике заболевания. Исключение переломов и консолидация отломков свидетельствуют о позитивном результате. Заболевание на последних стадиях поддается только хирургической коррекции деформационных изменений свода методами артродеза, резекции костных наростов, но только после полного угасания воспалительного процесса.

Чтобы не допустить переход болезни Шарко далее 2 степени, необходимо уделять особое внимание состоянию кожи на подошвах, ногтям, чистоте нижних конечностей, носить ортопедическую обувь, своевременно лечить мелкие царапины, избегать длительных нагрузок на ноги. Поздние стадии заболевания чреваты 100%- ампутацией, что приводит к необратимой инвалидности.

Артропатия шарко

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 62 лет, страдающий в течение 15 лет диабетом 2 тина, обратился с жалобами на повышение температуры и отечность правой стопы в последние две недели (рис. ). Он принимает мно­жество препаратов для лечения сахарного диабета но уровень глюкозы не стабилизируется. Пациент отрицает травму стопы в анамнезе. Три дня назад появилась боль в ноге. Лихорадки и ознобов не было. На рентгенограмме стопы (рис.) визуализирована остеопения средней части стопы, что является ранним признаком острой артропатии Шарко (также называемой нейроартропатией).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота развития артропатии Шарко при сахарном диа­бете колеблется от 0,1 % до 5%. Нехватка знаний о данной патологии может приводить к выполнению ампутаций в отсутствии показаний. Без лечения стопа Шарко может вести к развитию стопы с выпуклым дном, что, в свою очередь, увеличивает давление на подошвенную поверх­ность нейропатической стопы. Данный каскад наруше­ний способен вызывать язвы и вынуждать к выполнению ампутации.

РИСУНОК. Артропатия Шарко правой стопы. Обращает на себя внимание отек и изменение цвета кожи по сравнению с дру­гой стопой.

РИСУНОК. Переднезадняя проекция у того же пациента: остеопения в средней части стопы, что служит ранним признаком артропатии Шарко.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Артропатия Шарко представляет собой постепенное раз­рушение сустава у пациентов с нейросенсорными нару­шениями. Она чаще всего развивается на фоне диабети­ческой нейропатии. Патогенез неизвестен. Существует множество теорий, объясняющих развитие артропатии Шарко:

  • Нейротравматическая теория: невропатия чувстви­тельных и двигательных волокон приводит к потере чувствительности и нарушению баланса мышц, что создает избыточную нагрузку на кости и суставы пораженной конечности и вызывает деструкцию костной ткани.
  • Нейроваскулярная теория: автономная нейропатия сопровождается усилением кровотока в конечности, что вызывает остеопению из-за нарушения между синтезом и разложением костной ткани.
  • Растяжение связок из-за наличия выпота в полости сустава может приводить к подвывиху в суставе.
  • Наиболее вероятно, что в развитии артропатии Шар­ко играют роль все вышеперечисленные механизмы.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз артропатии Шарко выставляется на основании клинических данных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Красная, горячая, отечная стопа (рис.)
  • Даже при потере чувствительности у 71% пациентов основной жалобой становится боль.
  • Деформация по типу выпуклого дна—классический признак данной патологии.
  • Пациенты могут также обращаться по поводу откры­той раны на подошвенной поверхности стопы, кото­рая осложняет дифференциальную диагностику ме­жду артропатией Шарко и инфекционным процессом.

РИСУНОК. Вид сбоку правой стопы с классической де­формацией по типу выпуклого дна.

  • Необходимо исключать, а при наличии лечить ин­фекционные процессы, включая целлюлит и остео­миелит.
  • Подагрическая артропатия стопы и голеностопно­го сустава может напоминать стопу Шарко.
  • Острая травма стопы сопровождается отеком и по­краснением, но ее легко дифференцировать по дан­ным анамнеза.
  • Тромбоз глубоких вен голени обычно также вызывает отек, но он, как правило, распространяется выше го­леностопного сустава.

РИСУНОК. Язва стопы как результат диабетической нейропатии и стопы Шарко. Обращает на себя внимание коллапс свода стопы

ЛЕЧЕНИЕ

  • Разгрузка стопы — стандарт лечения. Наиболее эф­фективен тотальный контактный гипс, закрывающий пальцы стопы. Другие методы включают съемные лангеты, ходьбу с костылями и перемещение в кресле.
  • Не следует использовать для разгрузки при артропа­тии Шарко обувь для диабетиков.
  • Было показано, что оценка температуры кожи при помощи инфракрасной термометрии позволяет легко мониторировать ход выздоровления.
  • Основной целью лечения является профилактика де­формаций по типу выпуклого дна, подошвенных язв и ампутаций. При неадекватном уходе за стопой под суставами Шарко может формироваться подошвен­ная язва.
  • При наличии невропатии заживление костей проис­ходит приблизительно через 4-5 месяцев. Пероральные антибиотики показаны только при на­личии инфекционного процесса. При развитии деформации необходим индивидуаль­ный подбор и изготовление обуви и стелек для про­филактики развития подошвенных язв, которые мо­гут привести к ампутации.
  • При развитии нестабильности стопы в местах перело­мов может потребоваться хирургическая реконструк­ция.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Объяснение пациенту, что необходимо использовать разгрузочные приспособления.

Информирование пациента, что поддержание нор­мального уровня глюкозы и артериального давления ускоряет заживление.

Артропатия Шарко

Распространенный в мире сахарный диабет при бесконтрольном протекании провоцирует массу необоротных осложнений, одним из которых является сустав Шарко или нейрогенно-диабетическая артропатия. Болезнь имеет инфекционное начало, заключается в разрушении костных элементов голеностопа и сочленений стопы. Протекает без болевых ощущений для пациента, чем обуславливает риск пожизненной инвалидности. Остановить начавшуюся артропатию не представляется возможным.

Причины сустава Шарко

Благоприятным фоном для развития деструктивной артропатии выступают следующие хронические заболевания и ряд факторов:

  • Сахарный диабет — особенно после 10-летнего течения, реже — инсульт, туберкулез спинного мозга, сирингомиелия.
  • Нейрогенные осложнения — полинейропатии.
  • Микротравмы кожи ног.
  • Присоединившаяся инфекция:
    • красная горячая кожа;
    • видимые ранки;
    • трофические язвы;
    • отечность.
  • Не диагностированные переломы.
  • Сухой мозоль, потертости кожного слоя.
  • Постоянная нагрузка на нижние конечности.
  • Деформация свода стопы.
  • Неправильный выбор и ношение неудобной обуви.
  • Вялость (гипотония) мышц.
  • Скоротечное разрушение хрящевой ткани.
  • Ослабленный связочный аппарат.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни на разных стадиях

На ранних этапах артропатия Шарко не проявляется особыми признаками. Болезнь можно только заподозрить при появлении грибковых поражений на коже и ногтях нижних конечностей — эпидермофитии, бородавчастых наростов на подошве, молоткообразной деформации фаланг пальцев, врастанию ногтевого слоя, воспалении суставных сумок большого пальца, пересохшей, с трещинами коже. Процесс в большинстве случаев односторонний. Таблица стадий заболевания отображает нарастание и дополнение симптомов.

Стадии болезни Симптоматика
I Потеря болевой и тактильной чувствительности
II Уплощение ступни
Деформация свода
III Поджатые пальцы на ноге
Переломы и вывихи без травмирования
IV Хронические незаживающие язвы
Раны кожного покрова

Больные с диабетической полинейропатией автоматически попадают в зону риска возникновения сустава Шарко.

Диагностические мероприятия

При появлении у пациента с сахарным диабетом односторонней отечности голеностопного сустава, важно заподозрить артропатию Шарко. Для подтверждения диагноза следует реализовать следующие процедуры:

При подозрении на такую патологию врач направляет больного сделать рентген.

  • Изучить анамнез заболевания, уточнить о протекании СД.
  • Провести прицельную рентгенографию, которая может показать остеопоротические изменения.
  • Выполнить сцинтиграфию с меченным технецием-99. Выявляет микротравмы, незначительные переломы.
  • МРТ. Подтвердит усиление кровотока, воспалительные процессы.
  • Провести биохимический анализ с определением маркеров распада и перестройки костной ткани (дезоксипиридинолин, фрагменты коллагена, гидроксипролин).
  • Выполнить биопсию костного материала.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:

  • острый тромбофлебит;
  • ревматические заболевания;
  • подагрический артрит;
  • флегмона;
  • остеомиелит.

Вернуться к оглавлению

Лечение и прогноз заболевания

Для терапевтических мероприятий больных с деструктивным суставом Шарко при сахарном диабете определяют в центры под названием «Диабетическая стопа». Для профилактики заболевания предусмотрены следующие действия:

Для предотвращения деформации стопы больному назначают ношение тутора.

  • ношение специально изготовленного ортеза, для распределения основной нагрузки на голень со стопы;
  • фиксация тутором;
  • применение полимерных фиксирующих повязок для хождения;
  • строгий лежащий режим;
  • использование ортопедической обуви (на ранних стадиях);
  • контроль за основным заболеванием (сахарным диабетом).
  • ношение специальной сложной обуви с рельефом внутри, ригидной подошвой и возвышенной передней частью.

Медикаментозная терапия включает использование следующих средств:

  • бисфосфонаты «Фосамакс», «Кальцитонин» замедляющие процессы резорбции в костях;
  • активные вещества витамина Д3 («Альфа Д3-Тева»), восстанавливающие костную ткань;
  • анаболические стероиды («Неробол»);
  • препараты Са («Кальций-Д3 Никомед»);
  • нестероидные противовоспалительные;
  • диуретики («Верошпирон»), ликвидирующие отеки.

После применяемого лечения на протяжении 4—6 месяцев повторная рентгенодиагностика позволяет судить о динамике заболевания. Исключение переломов и консолидация отломков свидетельствуют о позитивном результате. Заболевание на последних стадиях поддается только хирургической коррекции деформационных изменений свода методами артродеза, резекции костных наростов, но только после полного угасания воспалительного процесса.

Чтобы не допустить переход болезни Шарко далее 2 степени, необходимо уделять особое внимание состоянию кожи на подошвах, ногтям, чистоте нижних конечностей, носить ортопедическую обувь, своевременно лечить мелкие царапины, избегать длительных нагрузок на ноги. Поздние стадии заболевания чреваты 100%- ампутацией, что приводит к необратимой инвалидности.

Диабетическая остеоартропатия или артропатия Шарко

Диабетическая остеоартропатия (артропатия Шарко) – тяжёлое, редкое осложнение сахарного диабета, которое проявляется безболевым прогрессирующим разрушением преимущественно мелких суставов стоп и голеностопного сустава неинфекционного характера.

При сахарном диабете довольно высока частота поражения опорно-двигательного аппарата. Но остеоартропатия Шарко развивается лишь у 1% страдающих сахарным диабетом. Частота остеоартропатии значительно повышается при длительности сахарного диабета более 10 лет.

Также важны уровни сахара крови, регулярность приёма сахароснижающих препаратов, и то, применялись ли для лечения препараты инсулина. Чаще процесс односторонний. При несвоевременно начатом и неадекватном лечении приводит к стойкой инвалидизации пациента. Болезнь впервые была описана учёным Шарко и названа в честь него. Как правило, предсказать развитие болезни невозможно, что осложняет ведение таких больных.

Механизм и проявления диабетической остеоартропатии

При диабете происходит поражение нервов, в результате нарушения чувствительной и двигательной иннервации, что приводит к снижению всех видов чувствительности. Это ведёт к повышению риска травмирования. Кроме того, при сахарном диабете происходит деминерализация костной ткани, что повышает шансы травматического повреждения с развитием остеоартропатии.

Таким образом, при любой травме кости и суставы могут деформироваться и ломаться. При том, если произошло повреждение нижней конечности, такой пациент может его даже не почувствовать и продолжить нагружать повреждённый сустав или кость. Снижение чувствительности нижних конечностей может приводить в изменению походки и перераспределением нагрузки на суставы с последующим их разрушением.

Кроме основных проявлений травмы возникает воспалительный процесс, сопровождающийся отёком. Связки сустава ослабевают, растягиваются и может произойти их разрыв. В результате этого сустав деформируется, если рядом располагаются здоровые суставы, то они обязательно вовлекаются в деструктивный процесс. Любое, даже мелкое повреждение может инициировать появление артропатии Шарко. Из-за открытия артерио-венозных шунтов происходит усиление кровотока в костной ткани, что вызывает вымывание минерального компонента, ещё больше ослабляя кость. Следует учесть, что не у всех больных, страдающих диабетической полинейропатией, развивается стопа Шарко.

Остеоартропатия не развивается у пациентов, которые страдают диабетическим нарушением кровоснабжения нижних конечностей, так как при ишемии невозможно усиление кровотока с вымыванием из кости минерального компонента.

Стадии остеоартропатии

  • 1 стадия – острое разрушение сустава с микропереломами кости, растяжение суставной капсулы с последующими подвывихами. Стопа отекает, кожа над ней краснеет, температура кожных покровов повышается. Боли при этом не беспокоят. На рентгенограмме выявить патологические изменения довольно сложно, так как они в основном представлены разряжением костной ткани и микропереломами.
  • 2 стадия – фрагментация костей. Стопа начинает деформироваться, свод может уплощаться. На рентгенограмме можно обнаружить фрагменты кости.
  • 3 стадия – деформация стопы значительно выражена и заметна невооружённым взглядом. Возможно образование спонтанных переломов и вывихов. Пальцы клювовидно сгибаются. Функция стопы резко нарушена, она напоминает мешок с костями. На рентгенограмме можно обнаружить фрагменты костной ткани и значительное нарушение её нормальной формы.
  • 4 стадия – развитие осложнений: образуются длительно незаживающие язвы (дефект кожных покровов), которые могут привести к проникновению инфекции и развитию тяжёлых гнойных осложнений (флегмоны, гангрены, остеомиелита).

Диагностика

Крайне важно установить диагноз как можно раньше, что предотвратит развитие необратимых изменений в стопе. Но выявление болезни на ранних этапах затруднено, что связано с невозможностью визуализировать характерные изменения в костях и суставах при помощи рентгенограммы. На начальных этапах важно отличить неинфекционный процесс от возможных инфекционных. Вспомогательными методами являются сцинтиграфия костей и магнитно-резонансная томография. Если у больного сахарным диабетом возник отёк стопы – обязательно нужно исключить остеоартропатию Шарко.

Лечение

Лечение зависит от того, в какой стадии развития находится остеоартропатия, насколько разрушен сустав, успел ли сформироваться ложный, присоединилась ли вторичная инфекция и сопровождается ли заболевание формированием длительно незаживающих хронических язв. На начальных стадиях необходимо максимально снизить вероятность переломов.

Читать еще:  Компресс от подагры
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector