Drsaakyan.su

Эндопротезирование тазобедренного сустава код

Этапы эндопротезирования тазобедренного сустава

Статья на тему: “Этапы эндопротезирования тазобедренного сустава” с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

сутствии признаков несостоятельности остеосинтеза к 3—4 месяцам после операции разрешается постепенно увеличивающаяся дозированная нагрузка при ходьбе с костылями. Полная нагрузка показана только после завершения консолидации перелома. Постоянное диспансерное наблюдение пациентов с данной патологией позволяет снизить количество осложнений или своевременно перейти на другую систему лечения (межвертельная волыизирующе-медиализирующая остеотомия в случае несращения при сохранении жизнеспособности головки бедра или эндопротезирование тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки и посттравматическом деформирующем артрозе).

Из-за трудности выполнения анатомической репозиции и недостаточного кровоснабжения головки остеосинтез переломов шейки бедра часто осложняется формированием ложных суставов и асептическим некрозом. Поэтому в настоящее время при переломах данной локализации у пациентов пожилого и старческого возраста предпочтение отдается эндопротезированию тазобедренного сустава. Это вмешательство обеспечивает быструю и безопасную мобилизацию больного и позволяет уже в раннем реабилитационном периоде ходьбу с полной нагрузкой на оперированную конечность.

История эндопротезирования тазобедренного сустава насчитывает более 70 лет. Первыми высокотехнологичными протезами головки бедра с интрамедуллярной ножкой, выполненными из виталлиума (кобальт-хром-молибденовый сплав), стали протезы F.R. Trompson (США, 1950) и A.T.Moore (Англия, 1951). Именно внедрение этих однополюсных протезов сделало пластику головки бедра (гемиартропластику) стандартным оперативным вмешательством. Росту популярности однополюсного протезирования способствовали простота методики, высокая эффективность и скоротечность операции, небольшой объем кровопотери и возможность быстрой реабилитации пациентов.

С начала 70-х годов многие фирмы-производители начали выпуск разъемных гемипротезов, что облегчило процедуру подбора имплантатов необходимого размера и , уменьшило травматичность операции.

Отечественная версия — эндопротез Мура-ЦИТО был разработан А. В. Капланом и А. И.Антоновым в 1961 году (рис. 10.6). Авторы внесли в оригинальную конструкцию ряд изменений, в частности их протез имел шейку, что «позволяло сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц». Головка пяти типоразмеров от 42 до 50 мм была несъемной.

На наш взгляд, протез Мура — ЦИТО имел ряд существенных недостатков. Наличие длинной шейки требовало выполнения остеотомии на уровне малого вертела. При этом удалялась бедренная шпора — самая прочная часть проксимального отдела, способная обеспечить оптимальную опору для воротничка протеза. Узкая длинная ножка одного типоразмера не могла хорошо заклиниваться в широких костномозговых каналах цилиндрической формы. Прямоугольное поперечное сечение ножки и наличие отверстий в ее проксимальной части затрудняло успешное применение цементной фиксации. Малое число типоразмеров головок ухудшало точность их подборки по диаметру впадины. Неразъемность протеза обусловливала необходимость широкого доступа.

Несмотря на перечисленные недостатки, эндопротез Мура-ЦИТО долгие годы был практически единственным имплантатом для гемиартропластики, применяемым в нашей стране. Трудно переоценить его значение в развитии отечественного эндопротезирования.

С середины 90-х годов российские фирмы («Феникс», «Арете», «Синко», «Остеомед») начали выпуск съемных головок для своих бесцементных ножек. Эти модульные системы позволяют осуществить более точный индивидуальный подбор компонентов протеза по размерам и форме бедренного канала и вертлужной впадины. Более короткая шейка уменьшает опасность вывиха имплантата (рис. 10.7).

Дальнейшим шагом в развитии гемиартропластики явилось внедрение биполярных (двухполюсных) эндопротезов (J. E. Bateman, 1974). У этих имплантатов головка диаметром 28 или 32 мм сочленяется с полиэтиленовым вкладышем, вставленным в наружную металлическую чашку, вправляемую в вертлужную впадину. Таким образом, наружная чашка вращается во впадине, а головка — во вкладыше (рис. 10.8). Преимуществами таких протезов являются снижение давления на суставной хрящ, больший объем движений, меньшая тенденция к вывихиванию и «шок-абсорбирующая способность» (нивелирование ударных нагрузок за счет амортизирующих качеств полиэтилена).

Основным недостатком любых гемипротезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины металлической головкой и связанные с ним нарастающие боли и деструкция субхондральной кости с протрузией и уменьшением объема движений. Все это явилось предпосылкой к развитию тотальной артропластики.

Первый полный эндопротез тазобедренного сустава был создан в 1938 году R. W. Wiles. После этого многие авторы предпринимали попытки соединить устройство Мура с колпачком Смит-Петерсена, но получали расшатывания из-за аккумуляции в тканях продуктов коррозии. Тотальный цельнометаллический протез из кобальт-хром-молибдено- вого сплава предложили в 1951 году G. К. МсКее и G. Watson-Farrar. В нашей стране неразъемный металлический протез разработал и успешно применил в 1959 году К. М, Сиваш. В 1953 году Е. J. Haboush сообщил о первом опыте использования акрила (стоматологической пластмассы) для фиксации бедренных компонентов протезов.

Пионером тотального замещения тазобедренного сустава по праву считают J. Chamley. Он сыграл огромную роль как в разработке теоретических основ, так и в практическом внедрении этой операции в ортопедических клиниках. Результаты использования его протезов с низким коэффициентом трения до сих пор остаются непревзойденными. Во всех последующих эндопротезах воплощена одна из идей Charnley. На сегодняшний день десятки зарубежных компаний выпускают сотни различных вариантов имплантатов цементной и бесцементной фиксации. Первичная стабильность последних обеспечивается либо наличием пористого покрытия в проксимальной части ножки и чашке для врастания кости, либо путем постановки протеза по технологии press fit.

В России эндопротез Сиваша в течение 40 лет был практически единственным имплантатом, используемым в основном у пациентов с тяжелыми коксартрозами. Протезы А. Герчева, И. А. Мовшовича, С. В. Вирабова и других авторов выпускались малыми партиями и имели локальное применение.

Читать еще:  Мрт эндопротезом тазобедренного сустава

90-е годы ознаменовались появлением на рынке эндопротезов отечественных компаний («Феникс», «Компомед», «Синко», «Арете», «Остеомед» и т.д.). Началось бурное внедрение их продукции в широкую клиническую практику. Появились первые публикации о тотальном замещении тазобедренного сустава у пациентов с переломами шейки бедра и их последствиями.

Когда поставлены показания к замещению тазобедренного сустава, перед хирургом встает задача выбора типа имплантата и способа эндопротезирования. Предложено множество алогоритмов ее решения, учитывающих различные параметры и данные каждого конкретного случая. На наш взгляд, наиболее оптимальной и универсальной является система, выработанная в клинике Lahey (США). Она может быть интерпретирована в зависимости от технического оснащения больницы и опыта оперирующего хирурга.

Система клиники Laney для подбора типа протеза пациенту

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава

Более трёх столетий Центр Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко хранит традиции героической военной медицины. На сегодняшний день центр может объективно считаться флагманом отечественной медицины. Это крупнейшее многопрофильное медицинское учреждение в России. Бережное отношение к традициям и постоянный профессиональный рост стали гарантией высокого научного потенциала центра.

Сотрудники Центра Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко – это эксперты высокого уровня. В штате центра два доктора медицинских наук, шесть кандидатов медицинских наук. Все доктора – это заслуженные деятели здравоохранения страны, врачи высшей категории и эксперты мирового уровня. Каждый из специалистов имеет огромный опыт в оказании специализированной медицинской помощи пациентам, пострадавшим в мирных и военно-полевых условиях. Госпиталь располагает всеми возможностями для современного высокотехнологичного лечения больных и пострадавших.

Главное конкурентное преимущество Центра – это возможность оказания полноценной, исчерпывающей медицинской помощи больным и раненым. Ресурсов центра и профессионализма медицинского персонала достаточно, чтобы выполнить квалифицированные диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с травмами и заболеваниями практически любой сложности.

Одним из основных направлений деятельности ЦТиО является эндопротезирование крупных суставов, которым занимается специализированное 55 ортопедическое отделение. На сегодняшний день в отделении выполняется более 1000 операций и львиная доля из которых приходится на первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе и асептическом некрозе головки бедренной кости (АНГБК).

Коксартроз (он же деформирующий артроз тазобедренного сустава) – тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание, поражающее тазобедренные суставы. Суставной хрящ при коксартрозе быстро разрушается, постепенно вызывая деформацию сочленяющихся костей. Человек при этом страдает от болей в тазобедренном суставе, нарушений двигательных функций и изменений походки. Без своевременного лечения коксартроз приводит к инвалидности.

Основными причинами, приводящими к развитию коксартроза являются травмы, длительные избыточные физические нагрузки (например, у профессиональных спортсменов), эндокринные заболевания, псориаз, ревматоидный артрит, врождённая дисплазия и другие. Но часто коксартроз развивается и без видимой причины на фоне «полного благополучия».

Причиной развития АНГБК (асептический некроз головки бедренной кости) является нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, приводящее к её разрушению. Заболевание поражает, как правило, молодых людей трудоспособного возраста и характеризуется быстрым прогрессированием. Буквально в течение нескольких месяцев молодой здоровый человек превращается в инвалида.

Ключевая особенность коксартроза и АНГБК – низкая эффективность профилактического и консервативного лечения. Остановить развитие заболевания консервативными методами практически невозможно. Медикаменты и физиотерапию применяют лишь для снятия болезненных симптомов и общей поддерживающей терапии. Вернуть человеку прежнее качество жизни можно только с помощью хирургического лечения, а именно эндопротезирования тазобедренного сустава.

Эндопротезирование – операция по замене тазобедренного сустава специальным эндопротезом («искусственным суставом»). Применение современных технологий даёт пациентам практически 100% шанс на восстановление и возвращение к прежнему уровню качества жизни с полноценным и безболезненным функционированием опорно-двигательного аппарата.

В ортопедическом отделении ГВКГ хирурги выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава, как правило, малоинвазивным способом. Пациент располагается на столе на здоровом боку. Затем на переднебоковой поверхности верхней части бедра врач делает небольшой разрез (до 8 см), через который выполняет дальнейшие манипуляции по установке эндопротеза тазобедренного сустава.

Продолжительность реабилитации после эндопротезирования зависит от степени запущенности болезни. Обычно домой больного выписывают на 10-12 день после операции. В течение 4-5 недель требуются ограничения в нагрузке на оперированную ногу и выполнение комплекса упражнений, рекомендованных реабилитологами.

Оперативное лечение позволяет вернуться к полноценной жизни без боли и ограничений в движении. В случае использования качественного эндопротеза результат операции сохраняется на десятки лет.

Успех операции и долговечность полученных результатов напрямую зависят от квалификации хирурга и качества используемых имплантов. В ЦТиО ГВКГ операции проводятся руками опытных врачей, уже осуществивших сотни замен суставов. В своей работе они используют эндопротезы проверенного американского производителя Zimmer.

Продукция Zimmer отличается долговечностью, безопасными материалами, анатомической точностью и качеством, подтверждённым международными сертификатами. Тандем хирургов ЦТиО ГВКГ и эндопротезов Zimmer позволяет достичь максимальных результатов в ходе операции и подарить пациентам жизнь без боли и ограничений.

Опасность коксартроза и АНГБК, как заболевания, кроется в быстром прогрессировании. При несвоевременном лечении болезнь быстро переходит в запущенную стадию, а пациент рискует получить не только разрушенный тазобедренный сустав, но и атрофию прилегающих мышц. Чтобы избежать подобного исхода, а также значительно повысить шансы на полноценную жизнь и сократить время реабилитации, обращайтесь за консультацией сразу, как только проблема даёт о себе знать.

Читать еще:  Гимнастика при остеохондрозе тазобедренного сустава

Более подробно об эндопротезировании тазобедренного сустава можно узнать непосредственно у специалистов госпиталя.

Мы готовы и будем рады вам помочь.

Сотрудничество врачей Центра Травматологии и Ортопедии «Новой Медицины» и «ТелеМед» открывает для пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата новые возможности качественной реабилитации с использованием профессионального высокотехнологичного реабилитационного оборудования.

Новая медицина – это современный подход с использованием инновационных технологий в области медицины. Компания предлагает уникальные услуги по реабилитации на дому, в том числе с использованием телемедицины, аренду высокотехнологического, «умного» реабилитационного оборудования и оказание профессионального ухода за тяжелобольными, маломобильными и пожилыми людьми. Компания объединила лучших специалистов и производителей медицинского оборудования.

ТелеМЕД – это сервис для удаленных консультаций с самыми разными врачами. Он позволяет в любой момент, 24 часа в сутки, когда возникает вопрос о здоровье (вашем или ваших близких) сразу же обратиться к врачу и получить совет и четкий алгоритм действий. По телефону или через интернет, как вам удобней. Это не заменит похода к врачу, но сделает быстрее и легче ваш путь к выздоровлению.

Этапы эндопротезирования тазобедренного сустава Компоненты эндопротезов тазобедренных суставов Компоненты эндопротезов тазобедренных суставов

Copyright © Центр травматологии и ортопедии

ФГБУ «Главный военный военный клинический госпиталь им. ак. Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

Замена тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав – одно из крупных соединений костей. Нарушение его функции ограничивает движения человека, ведет к инвалидности. Достижения медицины позволяют восстановить функцию сустава. По отзывам врачей доля положительных результатов по прошествии 10 лет после выполнения этой операции составляет 90–95%.

Как выполняется замена тазобедренного сустава

Хирургическое вмешательство по частичной или полной замене поврежденного тазобедренного сустава на имплант называется эндопротезированием. Методика заключается в удалении поврежденных частей сочленения – на их место устанавливается эндопротез тазобедренного сустава.

Виды тазобедренных эндопротезов

Эндопротезы разделяют по строению на однополюсные и двухполюсные. Первые состоят из головки и ножки, вторые включают еще чашку и вкладыш. Двухполюсные протезы максимально адаптированы. Они часто используются у пожилых людей с остеопорозом, молодых физически активных лиц.

При движении части протеза соприкасаются и трутся. То, между какими материалами происходит трение, называется парой трения.

Эндопротезы по паре трения делятся на:

  • металл-металл;
  • керамика-полиэтилен;
  • керамика-керамика.

Протезы различают по типу крепления:

Цементное крепление проводят с помощью высокопрочного полимера. Бесцементная техника обеспечивает фиксацию посредством врастания собственной костной ткани в поверхность компонентов эндопротеза. При гибридной фиксации комбинируют оба метода.

Показания к эндопротезированию суставов

Головка бедренной кости и вертлужная впадина покрыты хрящевой тканью. Разрушение хряща происходит при артрозах, артритах, врожденном вывихе бедра. Эти изменения вызывают болевой синдром, ограничение подвижности бедра. Операцию проводят, когда произошла утрата двигательных функций.

  • перелом головки бедра или шейки;
  • болезнь Бехтерева;
  • коксартроз различной этиологии
  • поражение сустава опухолью
  • ревматоидные поражения
  • асептический некроз головки бедра.

Противопоказания

Как и любое хирургическое вмешательство эндопротезирование имеет свои противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • стадии декомпенсации заболеваний внутренних органов;
  • наличие очага гнойной инфекции;
  • парезы, параличи;
  • выраженный остеопороз;
  • отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
  • перекрестная аллергия;
  • психические расстройства;
  • нейромышечные патологии;
  • тромбофлебит, тромбоэмболия нижних конечностей.
  • хронические соматические заболевания;
  • опухоли;
  • тяжелые нарушения функции печени;
  • гормональная остеопатия;
  • ожирение 3 степени.

Подготовка к эндопротезированию

Перед проведением операции пациент проходит полное обследование у лечащего врача, чтобы исключить возможные риски. Подготовительные мероприятия:

  • лечение зубов у стоматолога, чтобы не допустить попадания микробов из ротовой полости в кровоток;
  • устранение хронических и острых воспалений;
  • снижение веса при признаках ожирения;
  • приобретение костылей.

Анестезиолог может назначить успокоительное лекарство, которое нужно принять на ночь. Пациенту надо учесть, что несколько недель в период реабилитации ему потребуются уход и помощь близких людей.

Замена сустава

Пациент ложится в больницу за 1-2 суток до операции. Анестезию используют общую или эпидуральную. Эндопротезирование тазобедренного сустава состоит из нескольких этапов:

  • тазобедренный сустав через разрез размыкают, удаляют поврежденный хрящ и головку;
  • во впадину устанавливается искусственная чашка и фиксируется;
  • затем устанавливается протез.

Ревизионное вмешательство проводят при осложнениях и изношенности протеза. У лиц с избыточной массой тела проводят малоинвазивные вмешательства. Они подразумевают маленький разрез, использование специальных инструментов, оптических приборов.

Частичное протезирование тазобедренного сустава

Когда заменяется только изношенная головка бедренной кости, а вертлужная впадина остается, говорят о частичном протезировании. Операция проводится для устранения болевого синдрома, возвращения больного к активному образу жизни. Ее часто применяют у больных с остеопорозом, у молодых пациентов.

Тотальное эндопротезирование

В ходе этой операции все части сустава заменяются на искусственные. На место головки бедренной кости устанавливают шаровидный протез, его стержень помешают в канал кости, а в тазовую кость имплантируется искусственная вертлужная впадина.

Реабилитация после замены тазобедренного сустава

После операции пациент находится в реанимации, пока не пройдет действие наркоза. Затем он переводится в палату. Больной лежит на спине, между ног кладут мягкий валик для предупреждения вывиха эндопротеза. Далее используют иммобилизацию в пластмассовой шине. Для предупреждения вывиха необходимо соблюдать правила. Нельзя:

  • сгибать ногу в прооперированном суставе больше чем на 90 градусов;
  • поворачивать ее носком внутрь;
  • укладываться на бок, не поместив валик между коленями.
Читать еще:  Растяжение тазобедренного сустава мкб 10

Пассивные движения с методистом выполняются с 3-го дня, активные упражнения – с 5-го. Дыхательная гимнастика препятствует развитию застойной пневмонии. Физиотерапия и массаж помогают ускорить восстановление, избавить от боли и предотвратить появление осложнений.

Через 2–3 дня больной уже может стоять с использованием костылей, ходить с поддержкой. Реабилитация в условиях стационара проходит 10–12 дней. После выписки пациент пользуется костылями или ходунками 3 месяцев. Контрольная рентгенография показана на 3 и 6 месяц после операции, затем 1 раз в год.

Послеоперационные осложнения

К возможным осложнениям поcле операции относятся:

  • развитие инфекционного процесса;
  • кровопотеря;
  • тромбоэмболия (тромбоз сосудов);
  • застойная пневмония;
  • вывих, расшатывание протеза и его отторжение.

Когда встает вопрос о необходимости эндопротезирования, больного волнует цена хирургического вмешательства и где его проводят.

В среднем она варьируется от 160 до 300 тысяч рублей. Перед выбором стационара лучше ознакомиться с отзывами о нем. Для замены сустава можно обратиться в медицинские учреждения в Москве

  1. НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, стоимость операции – от 130 000 рублей.
  2. Медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова, стоимость операции – от 54 000 рублей.
  3. Центральная больница РАН, однополюсное эндопротезирование – 30 000 рублей, тотальное – 55 000. Это цена только за операцию.
  4. Городская больница имени С.П. Боткина, стоимость операции – от 99 000 рублей, койко-день – 2800 рублей.

Стоимость протеза тазобедренного сустава зависит от типа импланта. Цена – от 60 до 160 тысяч рублей. Искать протез самостоятельно не нужно. К каждому импланту нужны свои инструменты – они размещаются в 3–8 ящиках.

Эндопротезирование по квоте

Замена тазобедренного сустава по квоте возможна в рамках программы государственных гарантий. Затраты будут связаны только с покупкой самого протеза. Остальное оплачивается за счет государственного бюджета. Для получения талона нужно собрать документы:

  • страховой полис;
  • медицинское заключение (оригинал + копия);
  • протокол в оригинальном виде;
  • направление от ортопеда;
  • заявление;
  • пенсионное свидетельство;
  • удостоверение инвалида (при наличии);
  • копии страниц паспорта с пропиской, фото.

Документы рассматриваются в Департаменте здравоохранения в течение 10 дней. Затем квотная комиссия в больнице решает вопрос о проведении операции (10 дней). В действительности процесс получения квоты и очередь в стационар по отзывам пациентов занимает от 3 месяцев до 1.5 года. При операциях по квоте используются импланты, которые есть в больнице. Дорогостоящие протезы не устанавливаются.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Эндопротезирование

При гонартрозе 3 степени с выраженными деструктивными процессами в коленном суставе, когда консервативная терапия и корригирующая околосуставная остеотомия не эффективны, мы выполняли тотальное эндопротезирование отечественным протезом коленного сустава ЭКСТ.

Достижение малого разреза – это не самоцель, это лишь стремление хирурга выполнить операцию менее травматично. Искусство хирурга состоит в постоянной балансировке между длиной разреза и степенью повреждения тканей при их допустимом растяжении при манипуляциях.

Хирургическая тактика у больных с хронической инфекцией в области индивидуального эндопротеза коленного сустава

За период с 2001 по 2005 год в ННИИТО произведена 221 операция по эндопротезированию коленного сустава, из них 33 больным выполнено эндопротезирование обоих коленных суставов.

Злокачественные новообразования костей скелета составляют большую группу опухолей, которые встречаются в своем большинстве со второго по четвертое десятилетие жизни. «Излюбленным» местом развития многих опухолей являются метаэпифизарные отделы костей, при этом более чем в 50 % случаев это область коленного сустава. Большинство современных авторов считают операцию на первичном опухолевом очаге необходимой.

При эндопротезировании коленного сустава очень важно восстановление биомеханической оси конечности и достижение баланса связок коленного сустава. Восстановление биомеханической оси конечности достигается точными спилами бедренной и большеберцовой костей, а баланс связок – правильной ротационной установкой бедренного и тибиального компонента и релизом мягких тканей при необходимости.

Результаты долгосрочных исследований показывают, что успех в артропластике коленного сустава может быть достигнут при соблюдении основных принципов эндопротезирования, восстановления нормальной анатомической оси и воссоздания сбалансированной работы сохраненного связочного аппарата коленного сустава.

Опыт имплантации протезов коленного сустава в ортопедическом отделении № 10 РНЦ «ВТО» им. Г. А. Илизарова

Анализ ближайших и отдаленных результатов медицинской реабилитации 1021 больного, лечившегося с 1995 по 2004 год по поводу медиальных переломов шейки бедренной кости (498 пациентов) и коксартроза различной этиологии (523 человека) в травматолого-ортопедических отделениях многопрофильных больниц № 2 и 23 (клинических базах медицинского факультета СПбГУ), дает основание высказать следующие положения:

В Ростовской области (РО) проживает около 4,5 млн. человек. В ней 43 района и 15 городов. Ряд районных центров расположен в нескольких сотнях километров от областного центра, так, например, Вешенский район – в 420 км, Чертковский район – в 300 км, Ремонтненский район – в 450 км.

Инновации российской социальной политики в решении вопросов эндопротезирования инвалидов с патологией крупных суставов

Эндопротезирование наряду с органосохраняющими операциями прочно вошло в арсенал современных методов лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава в лечебных учреждениях Вооруженных сил РФ. В трех специализированных центрах МО РФ-клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (г. Санкт-Петербург), Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко (г. Москва), Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector