Drsaakyan.su

Вес при эндопротезировании тазобедренного сустава

Максимальный вес для эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава. Критическая масса тела

По статистике, в мире от избыточной массы тела страдает более 1,5 млрд людей. Половина из них имеет проблемы с суставами и рано или поздно становится пациентами хирургов-ортопедов. При лечении таких больных врачи сталкиваются с рядом серьезных проблем. Наиболее распространенная из них – осложнения при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава.

Можно ли оперироваться при наличии избыточной массы тела? Этот вопрос задает себе каждый человек с деформирующим остеоартрозом, которому требуется хирургическая замена тазобедренного или коленного сустава. Более того, данную тему активно обсуждают в научных журналах, на симпозиумах и конференциях. Давайте посмотрим, чем опасно эндопротезирование у людей с лишним весом и можно ли делать операцию таким больным.

Факт! В наши дни не существует четких критериев относительно ИМТ (индекса массы тела), которые разрешали или запрещали бы проведение операции у конкретного пациента. В разных странах и клиниках специалисты по разному подходят к решению вопроса. Если в одном месте вас откажутся оперировать, то в другом будут настоятельно советовать не тянуть с эндопротезированием.

Шов с выделениями сукровицы.

Суть проблемы

Лишний вес способствует развитию деформирующего остеоартроза – заболевания, вызывающего боли и трудности при ходьбе. Неприятные симптомы мешают больному активно передвигаться, из-за чего он начинает вести малоподвижный образ жизни. На фоне гиподинамии человек еще больше поправляется, что ведет к повышению нагрузки на суставы и метаболическим изменениям в них. Таким образом формируется «порочный круг», разорвать который нелегко.

Любопытно! Люди с ожирением нуждаются в эндопротезировании крупных суставов в 8,5 раз чаще лиц с нормальной массой тела.

Проведение операции у тучных людей сопряжено с высоким риском осложнений. Ввиду этого многие отечественные хирурги отказываются от таких пациентов. Одни специалисты не берут их принципиально, другие аргументируют отказ заботой о благополучном исходе операции. На самом деле врачи боятся осложнений, не хотят вредить своей репутации и «портить статистику».

Если у вас есть лишний вес – будьте готовы к тому, что большинство врачей не будут готовы сразу вас оперировать. В лучшем случае вам дадут рекомендации по похудению или направят к диетологу, в худшем – скажут «приходить когда похудеете». Однако сбросить лишний вес при остеоартрозе – задача практически невыполнимая. В этом случае нужно искать врача, который все-таки согласится выполнить операцию.

  1. Наличие лишнего веса – не повод откладывать хирургическое вмешательство или отказываться от него.
  2. Оперироваться можно пациентам с любым индексом массы тела (ИМТ).
  3. Шансы похудеть до операции у человека низкие. После эндопротезирования они повышаются.
  4. Успех хирургического вмешательства зависит не только от ИМТ. Большое значение имеет уровень физической активности больного и качество костной ткани.
  5. Чем выше квалификация анестезиолога и оперирующего хирурга – тем лучше будут результаты операции.

Факт! Ученые проанализировали результаты статистики и выяснили, что вероятность развития осложнений у пациентов зависит от хирургической активности лечащего врача. У хирургов, выполняющих более 50 операций в год, она составляет менее 1%.

Чем опасна операция при наличии лишнего веса

Операция у тучных людей сопряжена со сложностями в подборе и ошибками в установке эндопротеза. Ввести в наркоз и вывести из него таких пациентов также гораздо труднее. Наличие избыточного веса осложняет проведение регионарной анестезии с УЗИ-навигацией, которую все чаще используют современные анестезиологи.

У лиц с избыточной массой тела существует проблема заживления послеоперационной раны. Она у них имеет большие размеры, чем у худых людей. Естественно, при таком разрезе ткани срастаются медленней, что тормозит реабилитацию и нередко приводит к нежелательным последствиям.

Хороший спокойный шов.

Любопытно! По мнению некоторых ученых, ИМТ не влияет на частоту интраоперационных осложнений, кровопотерю, функциональные результаты операции и выживаемость эндопротеза.

Таблица 1. Наиболее частые осложнения эндопротезирования у лиц с лишним весом.

Осложнение Причины Частота развития
Ранние инфекционные осложнения Жировые отложения у тучных людей зачастую локализуются в области бедер. Чтобы получить доступ к ТБС, хирург вынужден делать большой разрез. Это сопряжено с повышенным риском занесения инфекции. Напрямую зависит отИМТ. Чем он выше – тем вероятней развитие инфекционных осложнений.
Дислокация эндопротеза и перипротезные переломы Лишний вес оказывает дополнительную нагрузку на нижние конечности, ограничивает подвижность пациента, затрудняет реабилитацию и повышает риск случайных падений. Любой из этих факторов может привести к смещению протеза или перелому бедренной кости. В два-три раза выше, чем у пациентов с индексом массы тела

Эндопротезирование при сахарном диабете

У многих пациентов с избыточной массой тела врачи выявляют сахарный диабет. Частота развития остеоартроза среди таких людей составляет более 50%. Оперировать их намного опасней, чем тучных людей без сопутствующей гипергликемии. У лиц с сахарным диабетом существует высокая вероятность впадения в кому, появления сосудистых расстройств и пролежней. Послеоперационные раны у них заживают очень медленно и могут гноится.

Выделения со шва.

Большинство клиник отказывается оперировать больных с диабетом и весом более 100 кг. Причем это касается не только отечественных, но и зарубежных специалистов. Все они сначала направляют таких пациентов к эндокринологу чтобы тот назначил лечение и дал рекомендации по снижению веса. Оперируют человека после того, как он нормализует уровень глюкозы в крови и немного похудеет.

Как жить с эндопротезом тазобедренного сустава: практические советы

При тяжелом протекании коксартроза, когда кости деформируются и появляются крупные остеофиты, пациентам рекомендуют хирургическое вмешательство. Без эндопротезирования сустава, по заверению ревматолога-ортопеда, человека ожидает инвалидность и полное обездвижение. В ряде случаев возможно и другое лечение артроза или остеоартроза даже третьей степени, однако многие все равно решаются на операцию, не до конца понимая, что ожидает их после.

Эндопротезирование сустава заставляет человека серьезно пересмотреть свой образ жизни

В чем риски операции?

Установка протеза требует удаления связок, стабилизирующих сустав. Поэтому после операции за его удержание в правильном положении будут отвечать только мышцы. Если они функционируют недостаточно, например, в силу недоразвитости и ненатренированности, к тому же пациент позволяет себе опасные резкие движения, это часто приводит к вывиху сустава.

Опасными после эндопротезирования являются даже такие простые движения:

  • обычное сгибание ноги, например, во время сидения или подъем колена;
  • разгибание – во время замаха при ударе по мячу;
  • скрещивание ног внутрь, или приведение;
  • отведение ноги в сторону;
  • ротация вовнутрь или наружу (сведение и разведение ступней с прямыми ногами).

5 актуальных советов тем, кто прошел через протезирование при коксартрозе

  • Избегайте сильных физических нагрузок, вплоть до длительной ходьбы – более получаса.
  • Не поднимайте ничего тяжелого.
  • Пользуйтесь рюкзаком, чтобы переносить вещи с места на место.
  • Не берите в руку груз весом более 3 кг. Носить его лучше перед собой, прижав к груди.
  • Не стойте очень долго. Всегда имейте с собой складной стульчик для отдыха.

После эндопротезирования нежелательно много ходить и стоять

8 табу для тех, у кого установлен эндопротез тазобедренного сустава

  • Глубокие кресла. В них положение тела оказывается неблагоприятным для сустава, нагрузка далека от естественной и возможны осложнения.
  • Скользкие поверхности. Вероятность травмирования на них возрастает в разы.
  • Глубокие приседания. В отсутствии стабилизирующих связок мышцы могут не справиться с усиленной нагрузкой.
  • Сидение на стуле по диагонали. Допустимы только естественные положения – по диагонали нагрузка на тело распределяется неравномерно, что очень опасно.
  • Сидение со скрещенными ногами. Еще одно испытание для эндопротеза.
  • Резкие повороты туловища. Чреваты механическими травмами.
  • Подъем тяжести. Теперь об этом придется забыть насовсем.
  • Опора на больную ногу. После эндопротезирования придется следить, чтобы вес тела распределялся равномерно. Стоять, опираясь на больную ногу, очень опасно.

Высокое кресло с подлокотниками – единственно возможный вариант для отдыха после установки эндопротеза

Как в домашних условиях пройти этап реабилитации после эндопротезирования? Советы человека, который живет с эндопротезами более десяти лет:

Как приспособиться в повседневной жизни

Предположим, вы легко преодолели послеоперационный период и вступили в обычную повседневную жизнь. Сложности будут подстерегать на каждом шагу, поэтому нужно на старте научиться их преодолевать.

Высота кровати должна быть не меньше 50 см, а в идеале – на уровне стула. Вставать необходимо аккуратно. Сядьте, обопритесь на обе руки, аккуратно согните ноги и скрестите стопы. Одновременно поворачивайте таз и ноги над краем кровати. Вставайте только с помощью обеих рук.

Поднимаясь вверх, начинайте движение со здоровой ноги. Держитесь за перила и двигайтесь приставным шагом. Вниз – идите, начиная с больной ноги, тоже приставным шагом. В идеале необходима дополнительная опора на трость.

Во время уборки, готовки, работе в саду используйте средства домашней механизации, а также безопасные позы. Избегайте скользких половиков, плохо освещенных мест, неустойчивых стремянок. Садясь в автомобиль, сначала займите устойчивое положение сидя, а затем поставьте в салон обе ноги.

После лечения коксартроза путем эндопротезирования оптимальная физическая активность – ходьба на лыжах. Предпочитаете езду на велосипеде? Обзаведитесь моделью с «дамской рамой». И не забывайте о закаливании солнцем, воздухом и водой – лучшей профилактике осложнений.

Спать рекомендуют на здоровом боку, с подушкой между ног для стабилизации положения тела.

Пересмотрите свое отношение к домашним животным: самые крупные – часто становятся причиной травм

Как видите, эндопротезирование сустава накладывает ряд серьезных ограничений. При их игнорировании быстро наступают осложнения. В свою очередь, реабилитация после внутрисуставных инъекций «Нолтрекс», так же показанных при артрозе 3 степени, проходит значительно быстрее и гораздо менее болезненно за счет мягкого восстановления вязкости синовиальной жидкости.

Курс из нескольких инъекций позволяет вести полноценную жизнь в течение 9-18 месяцев, не задумываясь о том, как встать с кровати, с какой ноги начать подниматься по лестнице и кому отдать любимого домашнего питомца. Поинтересуйтесь такой возможностью у лечащего врача-ортопеда, прежде чем соглашаться на серьезную хирургическую операцию.

Вес при эндопротезировании тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это один из самых современных методов оперативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В ходе операции патологически измененные ткани структур, входящих в состав тазобедренного сочленения, заменяются искусственными протезами.

Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают.

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

  1. При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.
  2. При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.
  3. При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.
  4. При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.
  5. При протезном переломе (приводит к нестабильности).

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости.

  1. При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
  2. При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

  1. При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Если при первичной операции предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Устройство ревизионных эндопротезов

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

  • Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
  • При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Необходимость в той или иной специальной детали обосновывается тяжестью патологии.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Повторное эндопротезирование тазобедренного сустава объективно более трудоемкая, тяжелая, продолжительная и проблематичная операция. Она является строго индивидуальной, так как нет двух одинаковых случаев повреждения структур, расположения рубцов и костных разрастаний, анатомических особенностей, объема сохранившейся костной массы. Поэтому каждую подобную операцию планируют с учетом возможности непредвиденных технических трудностей, разных вариантов установки нового эндопротеза, предусматривают переход от одного варианта к другому.

В ходе подготовки к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава стремятся исключить все негативные факторы, которые могут повредить пациенту и затруднить работу хирурга. Подробно изучаются все возможные материалы и металлоконструкции, оценивается риск осложнений в ходе операции. При повторных операциях имплантаты и другие дополнительные конструкции подбираются особо тщательно с учетом особенностей костных дефектов, запаса прочности костной ткани. Возраст и общее состояние пациента позволяют прогнозировать дальнейшие перспективы в плане еще одной ревизионной операции.

Ревизионная операция на тазобедренном суставе может быть:

1. Одноэтапная. При этом поврежденный эндопротез удаляют, обрабатывают ткани для нового и устанавливают его. Если повторная операция была вызвана инфицированием сустава, на полтора месяца после нее назначаются антибиотики. Такие операции успешны примерно в 70% случаев.

2. Двухэтапная. На первом этапе удаляют старый эндопротез, санируют ткани, и устанавливают так называемый артикулярный спейсер. Он обеспечивает подвижность сустава в ближайшие месяцы. А то, что при его установке используется акриловый цемент, насыщенный антибиотиками, позволяет создать их высокую концентрацию непосредственно в очаге воспаления. Это сокращает курс послеоперационной антибиотикотерапии и делает ее более успешной. На втором этапе – через 3-6, а иногда и более месяцев, спейсер удаляют и устанавливают постоянный эндопротез. Эффективность такого подхода выше 90%.

В рамках повторного эндопротезирования тазобедренного сустава применяют разные варианты устранения костных дефектов:

· разгрузка вертлужной впадины бедренным компонентом без ее реконструкции;

· пластика дефекта суставной поверхности синтетическими материалами;

· установка вертлужного компонента с укрепляющей опорой и костной пластикой;

· применение двойного цементирования без костнопластической реконструкции у больных преклонного возраста с низкой вероятностью ревизионных вмешательств в будущем. Этот вариант также целесообразен для пациентов с низким потенциалом восстановления костной ткани при длительной иммуносупрессивной терапии и системных заболеваниях соединительной ткани.

Особенности ревизионной операции

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

  • Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
  • Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
  • Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

  • Через нос или лицевую маску подается кислород;
  • ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
  • нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
  • выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
  • проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Показания и противопоказания к замене тазобедренного сустава

Операция по эндопротезированию – замещении тазобедренного сустава, вертлужной впадины и головки бедренной кости протезом из химически, биологически и физически инертных материалов – проводится в тех случаях, когда консервативное лечение заболевания не приносит результатов, при сложных травмах и необратимых дегенеративных изменениях тканей, повлекших за собой разрушение сустава или головки бедренной кости. Установка эндопротеза позволяет сократить сроки реабилитации, возвращая пациенту подвижность и уменьшая риски развития связанных с долгой иммобилизацией осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Показания к замене тазобедренного сустава

Решающими факторами для принятия решения об операции становятся ограничение подвижности пациента, невозможность выполнять набор действий для нормальной жизнедеятельности без посторонней помощи, а также выраженный болевой синдром, вынуждающий больного ежедневно принимать обезболивающие препараты.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства с целью замены тазобедренного сустава протезом являются следующие клинические диагнозы:

  • одно- или двусторонний деформирующий артроз тазобедренного сустава 3 и 4 степени;
  • коксартроз любой этиологии, в том числе травматический;
  • асептический и другой некроз тканей головки кости бедра и тазобедренного сустава;
  • артрит, в том числе ревматоидный, тяжелой степени, сопровождающийся выраженным болевым синдромом;
  • анкилоз сустава при болезни Бехтерева или иных системных патологиях соединительной ткани;
  • образование ложного сустава;
  • новообразования, в том числе первичные злокачественные очаги и метастазы в костной ткани, требующие резекции;
  • многоосколочные травмы;
  • переломы шейки бедренной кости у лиц старшего возраста.

Противопоказания к проведению операции

Противопоказания к проведению операции по эндопротезированию подразделяются на абсолютные — когда операция не проводится ни при каких условиях, и относительные – в этом случае решение о проведении хирургического вмешательства принимается индивидуально, с учетом всех особенностей состояния пациента и оценки возможных рисков.

К абсолютным противопоказаниям к операции по эндопротезированию тазобедренного сустава относятся:

  • состояния, не связанные с патологиями подлежащего операции сустава, при которых пациент не имеет возможности самостоятельно передвигаться, и установка протеза никак не облегчит его положение;
  • хронические заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, когда органы утратили свои способности к приспособлению и не могут нормально функционировать из-за присутствующего дефекта: тяжелые пороки сердца с выраженными нарушениями ритма, сердечная недостаточность 3 степени, патологии проводимости 3 и 4 степени;
  • нарушение азотовыделительной функции почек на фоне заболеваний мочевыводящей системы;
  • почечная и/или печеночная недостаточность 2-3 степеней;
  • заболевания эндокринной системы, не поддающиеся коррекции: сахарный диабет;
  • хронические нарушения внешнего дыхания, вызванные астмой, эмфиземой, хронической обструктивной болезнью легких, пневмосклерозом;
  • инфекционные и воспалительные процессы в тканях сустава и тканях, его окружающих, в том числе и в латентной фазе;
  • очаги гнойной инфекции в организме, требующие лечения: гайморит, отит, тонзиллит, пульпит и т.п.;
  • тромбоз глубоких сосудов нижних конечностей в тяжелой форме;
  • остеопения и остеопороз, так как установка протеза не снижает риск повторных переломов из-за общей хрупкости костной ткани;
  • физические дефекты бедренной кости, препятствующие установке протеза, например, дефекты или отсутствие костномозгового канала;
  • поливалентные аллергические реакции, в том числе на препараты наркоза;
  • генерализованные септические заражения;
  • врожденный или приобретенный иммунодефицит различного генеза, в том числе вызванный наличием у пациента ВИЧ.

Наличие вышеперечисленных заболеваний существенно увеличивает риск интра- и постоперационных осложнений, в том числе анестезиологических.

Хирургическая установка эндопротеза обычно не проводится у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и деменциями, ввиду их неспособности адекватно оценивать происходящее и полноценно исполнять предписания врачей и медицинского персонала в постоперационный период.

Существуют относительные противопоказания, наличие которых не является поводом для отмены операции, но требуют детальных исследований и принятия решения о хирургическом вмешательстве в индивидуальном порядке:

  • любые хронические соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;
  • почечная и печеночная недостаточность легкой и средней степени;
  • наличие злокачественных новообразований;
  • дефекты костной ткани, осложняющие установку и фиксацию протеза, к примеру, слишком узкий или искривленный костномозговой канал, тонкие кости таза и т.д.;
  • ожирение 3 и выше степеней, морбидное ожирение, являющееся причиной недопустимо высокой нагрузки на протез.

При рассмотрении подобных случаев очень важно оценить соотношение рисков и пользы для пациента. К примеру, у больных с ожирением процесс послеоперационной реабилитации ничем не отличается от остальных пациентов, однако чрезмерная нагрузка на части протеза и опорно-двигательный аппарат в целом может привести к расшатыванию и повреждению имплантатов и потребовать повторной операции. Однако именно установка протеза позволяет вернуть пациенту способность нормально передвигаться, а значит, вести более активный образ жизни и благодаря этому снизить массу тела. Уменьшить нагрузку на протез в этом случае позволит использование костылей, тростей или ходунков.

У пожилых пациентов с переломом шейки бедренной кости даже при наличии относительных противопоказаний предпочтение, как правило, отдается именно хирургическому методу лечения. Установка эндопротеза существенно сокращает сроки реабилитации при подобных видах травм. При консервативном лечении, требующем скелетного вытяжения, иммобилизация пациента растягивается на долгие месяцы. Длительная неподвижность существенно увеличивает риски развития осложнений, таких как застойная пневмония, тромбоэмболия крупных сосудов, асептический некроз ТБС, образования трофических язв и пролежней.

Согласно статистике, около 20% пациентов старшего возраста умирают во время консервативного лечения от осложнений, поэтому предпочтение отдается именно оперативной замене сустава протезом.

Подход к вопросу установки эндопротезирования – это гибкий процесс оценки рисков, связанных с общим состоянием пациента, возможных интра- и постоперационных осложнений, а также диагностических прогнозов. При отсутствии абсолютных противопоказаний предпочтение отдается оперативному методу лечения заболеваний суставов ввиду относительно коротких сроков реабилитации и возможности вернуть пациенту полноценную подвижность.

Читать еще:  Внесуставные связки тазобедренного сустава
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector